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我国社会医疗保险可持续发展的关键问题
2014年03月22日
我国社会医疗保险可持续发展的关键问题   申曙光      中山大学教授 马颖颖      中山大学社会保障研究中心 我国社会医疗保险可持续发展的关键问题  引言:问题的源起——不受重视的医疗保险可持续发展问题不同于社会养老保险制度,社会医疗保险制度一般都是一种“现收现付型”的制度。在我国,即使存在所谓的医疗保险个人帐户,即存在某种程度的基金式医疗保险,但医疗保险制度本质上还是现收现付式制度。正因为是一种现收现付式制度,所以无论是实际部门还是学界,一般并不重视其可持续发展问题。但实际上,医疗保险的可持续发展是一个十分重要的基本问题,因为,如果不顾及这种可持续发展,只“以年度或短期为单位”考虑问题,则任何制度似乎都是合理的,只要其“保障水平够高”、“人们满意”。而如果放到长远的角度来考虑,即从可持续发展的角度来考虑,则制度的合理性就有另一种评判标准,制度的设计与评判都需要考虑更多的问题。
    从我国的实际情况来看,目前,医疗保险制度的焦点问题似乎是保障水平与公平性问题,将“保障水平的提高”与“公平性的增强”作为追求的目标,作为政策设计的出发点,作为理论研究的重心,这无疑是正确的,但并不全面。没有“可持续发展”的约束,无论是保障水平的提高,还是公平性的增强,在短期内都是可行的,是容易实现的。但我们必须明白,社会保障的基本目标是给人们一种“稳定的安全预期”,这决定了制度不能随意变化,特别是,缴费水平与保障水平不能逐年改变,这决定了在制度设计之初即应考虑其可持续发展问题。我国社会医疗保险中的诸多问题,正是对可持续发展的有意或无意的忽视所造成的。
一、基本方向:全民医保或全民免费医疗
    全民免费医疗从理论上来看当然是一种理想的制度,但关键是它能够达成什么样的效果和能否可持续发展。在现阶段的我国,选择全民医保的发展方向,而不是全民免费医疗的方向,是有其必然性的。
    全民医保是我国医疗保险既定的发展方向,但无论是学界还是社会上经常会争议“免费医疗”的话题。这种争议具有其合理性,也具有必要性。但造成困扰的实际问题是,免费医疗的思想经常影响着制度的设计与实施。其基本的表现是:对于“标准的”医疗保险制度,也不讲究权利与义务的对应性,而是一味地追求保障水平的提搞,甚至完全忽略义务的承担,从而混淆“福利”与“保险”的区别,这也正是许多地区的某种或某些医疗保险制度出现基金失衡问题的根本原因。在这些地区,保障水平逐年提高,而缴费水平保持不变甚至下降。
    全民医保的方向已定,对于基本医疗保险制度,必须坚持权利与义务的对应关系的原则。只有在这种医疗保险制度之外,才能提供福利性的医疗保障,不能将两者混为一体。
二、制度模式:个人帐户的存在或取消
    我国医疗保险的个人帐户没有实现其设计目标,在现有条件下也无法实现其设计目标,这已成为共识。正因为如此,许多人提出,要取消个人帐户,以集中有限的资金于真正的医疗保障,但政府部门迟迟不敢行动,不能提出具体的方案,甚至也没有明确的方向。基本的原因是担心影响到不少人的既得利益。
    实际上,个人帐户不仅是没有实现既定目标、因此没有存在的必要的问题,还因占用了不少的基金而直接影响着整个医疗保险制度的效果,因此成为影响共可持续发展的一个重要的问题。
一个可行的办法是:逐步弱化个人帐户的功能。目前,部分地区已经这样做了,但多数地区还没有行动。我们建议政府部门应当下定决心,明确方向,让各地在同一方向下采取不同的方案去解决问题。
三、多层次医疗保险:商业保险的价值
    医疗保险的可持续发展需要商业保险与社会保险的有机结合。理论上,人们都认可商业医疗保险的价值,因此提出要建立多层次医疗保障体系。但实际上,商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题,也有政府与市场边界划分不清的问题。
以目前正处于试点与推广阶段的大病医疗保险为例,表面上看起来,它是政府责任与市场机制的良好的结合,但实际上,按照各地现行实际作法,商业医疗保险机构只是一个具有有限责任的经办人,没有起到“一方当事人”的作用,作为一种商业机构,其价值自然没有发挥出来;在整体上,商业保险的价值在大病医疗保险中是受到损害的。这并不表明商业保险不需要参加或不能够参加大病保险,而是表明,在大病医疗保险方面,政府责任与市场机制的具体结合还需要重新规划。
在多层次医疗保险体系的构建中,量为重要的一点是,必须认识到,政府举办的社会保险的力量是有限的,其责任边界应当划分清楚,给商业保险留下一定的空间。
四、老龄化:经济保障或健康保障
    老龄化是不可阻挡的人口发展趋势,也是一种基本的社会发展趋势。这一趋势决定了医疗保障在保障方式上需要做出转变。因为,老龄化直接造成了疾病模式的改变,例如主要疾病的类型由传染性疾病转变成为了非传染的慢性病,这必然要求我们的保障方式由“重治疗、轻预防 ”和“保大病、轻小病 ”向“重预防、大小病兼保”进行转变,而这实际上是由经济保障向健康保障的转变。这是一个重大的方向性的转变。
    受制于医疗保障与医疗卫生的关系与范畴的划分,要实现这种转变既有机制上的障碍,又有体制上的障碍。而不论如何,若这种转变不能实现,则医疗保险的可持续发展无法实现,因为单纯的经济保障无法达到真正的医疗保障目标。
五、医疗卫生与医疗保障的关系:二元对立或二元合作
    目前我国医疗保险一个严峻的实际问题是:医疗保险基金快速增长,收不抵支的趋势日益明显,一些地方的一些制度实际上从财务角度来说已经“破产”,或正在快速地走向“破产”,这显然直接影响到了医疗保险的可持续发展。
    不论通过何种方式,医疗保险基金最终都要支付给医院,因此,说到底,医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何,二元对立必须转变为二元合作,甚或转变为“一元化”。
    目前的深化医药卫生体制改革具有调节医疗保障与医疗卫生关系的功能。这种改革突出“三个重点”:即加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革。简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从医疗保障可持续发展的角度来看,这还只是简单的“就是论事”,并没有从根本上解决二元对立的问题。解决这一问题,需要更有全局性的眼光进行顶层设计。

 



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